Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci

Jméno a příjmení posuzovaného dítěte ...................................................................
Datum narození ......................................................................................................
Adresa .....................................................................................................................

Část A: 
Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci:
a) je zdravotně způsobilé
b) není zdravotně způsobilé
c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením) ...........................................
.................................................................................................................................
Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti. 

Část B: 
Potvrzení o tom, že dítě
1) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním         ANO   -    NE
2) je proti nákaze imunní (typ/druh)........................................................................
3) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) .........................................
4) je alergické na ....................................................................................................
5) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka) ...........................................................
.................................................................................................................................
6) prodělané dětské nemoci ....................................................................................
.................................................................................................................................
7) nadstandardní očkování ......................................................................................
8) dlouhodobé nemoci zasahující do dnešní doby ..................................................

Datum vydání posudku                                             Podpis, jmenovka lékaře, 
.................................                                              razítko zdravotnického zařízení