POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI DÍTĚTE K ÚČASTI NA ZOTAVOVACÍ AKCI A ŠKOLE V PŘÍRODĚ

                                                          Evidenční číslo posudku:

1. Identifikační údaje
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Název poskytovatele zdravotních služeb vydávajícího posudek:                                      |
                                                                                                    |
|                                                                                                   |
| Adresa sídla nebo místa podnikání poskytovatele: 
                                                                                                    |
|                                                                                                   |
| IČO:                                                                                              |
|                                                                                                   |
| Jméno, popřípadě jména, a příjmení posuzovaného dítěte:                                           |
                                                                                                    |
|                                                                                                   |
| Datum narození posuzovaného dítěte:                                                               |                                         		 
|                                                                                                   |
| Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného bydliště na území České republiky                        |
| posuzovaného dítěte:                                                                              |
                                                                                                    |                      
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+

2. Účel vydání posudku
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
|                                                                                                   |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+

3. Posudkový závěr 
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| A) Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci                               |
|                                                                                                   |
| a) je zdravotně způsobilé*)                                                                       |
| b) není zdravotně způsobilé*)                                                                     |
| c) je zdravotně způsobilé s  omezením*) **) .......................                               |   
|                                                                                                   |
| B) Posuzované dítě                                                                                |
|                                                                                                   |
| a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním:   ANO  -  NE                                    |
|                                                                                                   |
| b) je proti nákaze imunní (typ/druh):                                                             |
|                                                                                                   |
| c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh):                                           |
|                                                                                                   |  
| d) je alergické na:                                                                               | 
|                                                                                                   |
| e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka):                                                       |
|                                                                                                   |
| Poznámka:                                                                                         |
| *)  Nehodící se škrtněte.                                                                         |
| **) Bylo-li zjištěno, že posuzované dítě je zdravotně způsobilé s omezením, uvede                 | 
|     se omezení podmiňující zdravotní způsobilost k účasti na zotavovací akci                      | 
|     a škole v přírodě.                                                                            |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+

4. Poučení  
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Proti bodu 3. části A) tohoto posudku lze podle § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb.,              |
| o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, podat návrh na                 |
| jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání                         |
| poskytovatelem zdravotních služeb, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání                      |
| lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že                       |
| posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá                     |
| nebo zdravotně způsobilá s podmínkou.                                                             |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+

5. Oprávněná osoba
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Jméno, popřípadě jména, a příjmení oprávněné osoby:                                               |
|                                                                                                   | 
| Vztah k posuzovanému dítěti (zákonný zástupce, opatrovník, pěstoun popř. další                    |
| příbuzný dítěte):                                                                                 |
|                                                                                                   |
| Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne:                                          |
|                                                                                                   |
|                                                                                                   |
|                                          ..........................................               |
|                                                   Podpis oprávněné osoby                          |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+

.......................                          .............................
 Datum vydání posudku                         Jméno, příjmení a podpis lékaře
                                           razítko poskytovatele zdravotních služeb